5ik4考点分享护士急腹症病人的护



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急腹症病人的护理

一、病因及腹痛的分类

(一)病因

部分外科和妇产科疾病常成为急腹症的病因,如腹部损伤和腹腔内脏病变导致的腹腔内急性感染、腹腔内脏破裂、穿孔、梗阻、扭转、缺血和出血等。但亦有少部分急腹症可由内科疾病、误服腐蚀性或异物等诱发。

1.感染性疾病

引起急腹症的常见感染性疾病有:

(1)外科疾病

如急性胆囊炎、胆管炎、胰腺炎、阑尾炎,消化道或胆囊穿孔、肝或腹腔脓肿溃破。

(2)妇产科疾病

如急性盆腔炎。

(3)内科疾病

如急性胃肠炎或大叶性肺炎。

2.出血性疾病

(1)外科疾病

如腹部外伤导致的肝脾破裂、腹腔内动脉瘤破裂、肝癌破裂等。

(2)妇产科疾病

如异位妊娠或巧克力囊肿破裂出血。

3.空腔脏器梗阻

常见于外科疾病,如肠梗阻、肠套叠、结石或蛔虫症引起的胆道梗阻、泌尿系结石等。

4.缺血性疾病

(1)外科疾病如肠扭转、肠系膜动脉栓塞、肠系膜静脉血栓形成。

(2)妇产科疾病如卵巢或卵巢囊肿扭转。

二、临床表现(★★)

腹痛是急腹症的主要临床症状,常同时伴随恶心、呕吐、腹胀等消化道症状或发热。腹痛的临床表现、特点和程度随病因或诱因、发生时间、始发部位、性质、转归而不同的临床习惯将急腹症分为外科急腹症、妇产科急腹症和内科急腹症。

(一)外科急腹症

特点为先有腹痛后有发热。

1.胃十二指肠穿孔

突发性上腹部刀割样疼痛且拒按,腹部呈舟状;十二指肠后壁穿透性溃疡病人可伴有T11~12右旁区域牵涉痛。

2.胆道系统结石或感染

急性胆囊炎、胆石症病人为右上腹疼痛,呈持续性,伴右侧肩背部牵涉痛;胆管结石及急性胆管炎病人有典型的Charcot三联症,即腹痛、寒战高热和黄疸;急性梗阻性化脓性胆管炎病人除有Charcot三联症外,还可伴精神神经症状和休克,即Revnolds五联症。

3.急性胰腺炎

为上腹部持续性疼痛,伴左肩或左侧腰背部束带状疼痛;病人在发病早期即伴恶心、呕吐和腹胀。急性出血坏死性胰腺炎病人可伴有休克症状。

4.肠梗阻、肠扭转和肠系膜血管栓塞

肠梗阻、肠扭转时多为中上腹部疼痛,呈阵发性绞痛,随病情进展可表现为持续性疼痫、阵发性加剧,伴呕吐、腹胀和肛门停止排便、排气;肠系膜血管栓塞或绞窄性肠梗阻时呈持续性胀痛,呕吐物、肛门排出物和腹腔穿刺液呈血性液体。

5.急性阑尾炎

转移性右下腹痛伴呕吐和不同程度发热。

6.内脏破裂出血

突发性上腹部剧痛,腹腔穿刺液为不凝固的血液。

7.肾或输尿管结石

腹部和腰部钝痛或绞痛,可沿输尿管行经向下腹部、腹股沟区或会阴部放射.可伴呕吐和血尿。

(二)妇产科急腹症

常见于异位妊娠或巧克力囊肿破裂。特点为突发性下腹部撕裂样疼痛,向会阴部放射;伴恶心、呕吐和肛门坠胀感,亦可伴有阴道不规则流血等其他症状;出血量大者可出现休克症状。

(三)内科急腹症

特点为先有发热后有腹痛,腹痛多无同定部位。

1.急性胃肠炎

表现为上腹部或脐周隐痛、胀痛或绞痛,伴恶心、呕吐、腹泻和发热。

2.心肌梗死

部分心肌梗死病人表现为上腹部胀痛,伴恶心和呕吐;严重者可出现心力衰竭、心律失常和休克。

3.腹型过敏性紫癜

除皮肤紫癜外,以腹痛为常见表现,呈脐周、下腹或全腹的阵发性绞痛,伴恶心、呕吐、呕血、腹泻和黏液血便等。

4.大叶性肺炎

少数病人可出现上腹部疼痛。

外科急腹症特点为先有腹痛后有发热,内科急腹症特点为先有发热后有腹痛。

三、辅助检查

(一)实验室检查

包括三大常规、生化和血黏度检查。

1.血常规

腹腔内出血病人常表现出血红蛋白和血细胞比容降低;腹腔内感染病人的白细胞及中性粒细胞计数多升高,但老年及危重病人可因应激反应差而无相应变化。

2.尿常规

泌尿系结石病人的尿液中有红细胞;梗阻性黄疸病人的尿胆红素检测为阳性。

3.粪常规

急性胃肠炎病人的粪便镜检可见大量红、白细胞;消化道疾病者的粪便隐血试验多呈阳性表现。

4.血、尿淀粉酶

急性胰腺炎病人可见血、尿淀粉酶值升高。

5.肝功能

胆道梗阻和急性胰腺炎病人常有肝功能的损害。

(二)影像学检查

包括腹部X线、B超、CT和MRI检查。

1.X线检查

(1)X线透视或平片:

消化道穿孔时可见膈下游离气体;机械性肠梗阻时立位腹部平片可觅肠管内存在多个气液平面,麻痹性肠梗阻时可见普遍扩张的肠管;胆结石或泌尿系结石时于腹部X片可见阳性结石影。

(2)碘油或水溶性造影剂造影:

有助于明确部分消化道梗阻的部位和程度。

(3)钡剂灌肠或充气造影:

肠扭转时可见典型的鸟嘴征,肠套叠时则见杯口征。

2.B超检查

有助于了解有无腹腔内实质性脏器损伤、破裂和占位性病变,亦可明确腹腔内有无积液、积血及其部位和大约量。胆囊或泌尿系结石时可见回声。

3.CT或MRI

对实质性脏器的病变、破裂、腹腔内占位性病变及急性出血坏死性胰腺炎的诊断均极有价值。

4.血管造影

对疑有腹腔内脏,如胆道、小肠等出血及肠系膜血管栓塞的诊断有帮助。

(三).内镜检查

根据检急腹症的特点,采用不同种类的内镜检查。

1.胃镜

可发现屈氏韧带以上部位的胃、十二指肠的疾病。

2.经内镜逆行胰胆管造影有助于明确胆、胰疾病。

3.肠镜

可发现小肠和结、直肠病变。

4.腹腔镜

有助于部分疑难急腹症或疑有妇科急腹症的诊断。

(四)诊断性穿刺

根据腹痛的特征,于不同部位进行穿刺。

1.腹腔穿刺

用于不易明确诊断的急腹症。在任何一侧下腹部,脐与髂前上棘连线的中外1/3交界处做穿刺,若抽出不凝固血性液体,多提示腹腔内脏出血;若是混浊液体或脓液,多为消化道穿孔或腹腔内感染;若系胆汁性液体,常是胆囊穿孔;若穿刺液的淀粉酶测定结果阳性即为急性胰腺炎。

2.阴道后穹穿刺

女性病人疑有盆腔积液、积血时。可经阴道后穹穿刺协助诊断。异位妊娠破裂时经阴道后穹穿刺可抽得不凝血液。盆腔炎病人的阴道后穹穿刺液则为脓性。

四、治疗原则

急腹症发病急、进展快、病情危重,处理应以及时、准确、有效为原则。

(一)非手术治疗适应证

1.诊断明确、病情较轻者,如单纯性胆囊炎,空腹状态下溃疡针尖样穿孔或不完全性粘连性肠梗阻等。

2.诊断明确,但病情危重、不能耐受麻醉和手术者。

3.诊断不明,但病情尚稳定、无明显腹膜炎体征者。

非手术治疗包括:

1.观察生命体征和腹部体征。

2.禁食、胃肠减压,补液,记出入水量。

3.药物治疗

包括解痉和抗感染治疗;出现休克时,应予以抗休克治疗,同时作好手术前准备。

4.观察辅助检查结果的动态变化,以便及时判断病情变化。

(二)手术治疗适应证

1.诊断明确、需立即处理的急腹症病人,如腹部外伤、溃疡穿孔致弥漫性腹膜炎、化脓性或坏疽性胆囊炎、化脓性梗阻性胆管炎、急性阑尾炎、完全性肠梗阻、异位妊娠破裂等。

2.对诊断不明,但腹痛和腹膜炎体征加剧,全身中毒症状加重者,应在经非手术治疗的同时,积极完善术前准备,尽早进行手术治疗。

五、护理问题(★★)

(一)术前评估

1.健康史及相关因素

包括腹痛的病因和诱发因素、发生时间、与饮食和活动的关系;腹痛的特点,与腹痛加剧或缓解相关的因素:有无消化道或全身伴随症状;疼痛与活动和睡眠的关系。

(1)一般情况:

病人的年龄、性别、婚姻和职业;女性病人有无停经、月经过期或月经不正常史等,有无不规则阴道流血或分泌物增多现象。

(2)腹痛的病因和诱因:

有无腹部外伤;与饮食的关系,如有无不洁饮食史、油腻、不规则或暴饮暴食史;有无接触致敏原;有无情绪波动、剧烈活动或过度疲劳等现象。

(3)腹痛的缓急和发生时间:

腹痛为突发性且迅速加重,还是缓慢发生并逐渐加重。此外,还应评估腹痛发生的时间和与病因的关系,如急性胃肠炎的腹痛常出现于不洁饮食后2小时左右;消化道穿孔或肝脾破裂出血引起的腹痛为突发性;急性胆囊炎引起的腹痛常发生于进食油腻饮食后或夜间睡睡眠期间;急性胰腺炎腹痛常见于暴饮暴食后:肠扭转所致腹痛常发生于饱食和(或)剧烈活动后;卵巢滤泡和黄体破裂导致的腹痛分别发生在月经周期的中期和后期。

(4)腹痛的性质:

是突发性的剧痛、绞痛、刀割样疼痛还是逐渐加尾的钝痛或胀痛;是阵发性疼痛还是持续性疼痛或持续性疼痛伴阵发性加剧;有无放射痛或牵涉痛;通常腹痛的性质能反映腹内脏器病变的类型或性质。

1)阵发性绞痛:

往往提示空腔脏器发生梗阻或痉挛,如急性胃肠炎、机械性肠梗阻或输尿管结石等;当阵发性疼痛转变为持续性疼痛伴阵发性加剧,甚或呈持续性疼痛时,往往提示病程进展,如嵌顿性疝发展为绞窄性疝。

2)持续性钝痛或胀痛:

多见于腹腔内脏缺I或炎性病变,如麻痹性肠梗阻、急性胰腺炎等。

(5)腹痛的程度:

以炎性病变引起的腹痛,如急性阑尾炎引起的腹痛程度较轻;以腹腔内脏穿孔、梗阻、扭转、嵌顿、缺血和内脏破裂出血引起的腹痛程度较重。对疼痛的评估有四种方法:

1)诉疼痛分级法(VDS法:分0~Ⅲ级)。

2)数字分级法(NRS:O~10)。

3)视觉模糊法(VRS划线法)。

4)疼痛强度评分WongBaker脸。

疼痛程度的判断顺序从无痛至剧痛。若在短期内疼痛评分不断增高,应及时通知医师,并遵医嘱给予药物镇痛和(或)及时完善各项术前准备。

(6)既往史:

有无消化性溃疡、胆道和泌尿系结石、心房颤动等病史及有无类似疼痛发作史:有无用(服)药史、过敏史及腹部手术史等。

2.身体状况

(1)局部

1)腹痛部位:

腹痛位于上腹部还是下腹部,是左侧还是右侧.是局限于某一部位还是波及全腹。通常腹痛开始或最显著的部位与腹腔内病变部位相一致。胃、十二指肠、胆道、胰腺疾病的腹痛大多位于中上腹或剑突下;小肠病变所致腹痛多位于脐周;急性阑尾炎病变常始于脐周,后固定于右下腹;心肌梗死引起的疼痛多位于剑突下或上腹部;盆腔内病变引起的腹痛多位于中下腹。

2)腹部形态:

腹式呼吸是否存在,腹壁有无手术瘢痕、腹部呈隆起或舟状,是否对称,有无肠型或异常蠕动波。如急性胃穿孔病人常呈舟状腹、腹式呼吸消失,肠扭转病人的腹部可不对称,肠梗阻病人的腹壁可见肠型或异常蠕动波。

3)腹膜刺激的程度:

有无腹膜刺激征,如肌紧张和反跳痛。外科和妇产科急腹症病人多伴有腹膜刺激征,如急性胃穿孔病人的腹肌可呈板样强直;内科急腹症病人则多无腹膜刺激征.如急性胃肠炎。

4)其他:

肠鸣音亢进还是消失;肝浊音界是否缩小或消失;腹股沟区有无肿块;有无阴道出血和宫颈举痛。

(2)全身:

病人生命体征是否平稳;有无恶心、呕吐;呕吐物的颜色和性状:为咖啡色、血性、宿食还是粪汁样?是否含胆汁;有无排便排气或腹泻;粪便颜色和性状:为水样还是果酱样。有尤寒战、高热;巩膜和皮肤有无黄染或皮肤苍白、湿冷。

(3)辅助检查:

血红蛋白水平、血细胞比容和血黏度是否正常,白细胞计数和中性粒细胞比例是否升高;尿常规检查有无异常;粪便检查是否显示隐血阳性或见白细胞;肝酶谱和胆红素水平有无升高;重要脏器功能的检测结果;影像学和其他辅助检查有无异常发现。

3.心理和社会支持状况

病人及家属对本次疾病的认知和担忧、心理承受程度及期望。

(二)术后评估

有无腹腔残余脓肿、出血和瘘等并发症。

六、护理措施

(一)减轻或有效缓解疼痛

1.观察

密切观察病人腹痛的部位、性质、程度和伴随症状有无变化,及其与生命体征的关系。

2.体位

非休克病人取半卧位,有助减轻腹壁张力,减轻疼痛。

3.禁食和胃肠减压

禁食并通过胃肠减压抽吸出胃内残存物,减少胃肠内的积气、积液,减少消化液和胃内容物自穿孔部位漏入腹膜腔,从而减轻腹胀和腹痛。

4.解痉和镇痛

(1)对疼痛剧烈的急腹症病人或术后切口疼痛病人,可遵医嘱落实止痛措施,如通过药物镇痛等。

(2)注意评估镇痛效果和观察不良反应:

如哌替啶类镇痛药物可致Oddi括约肌痉挛、呼吸抑制、头晕、呕吐、出汗、口干、瞳孔散大、呼吸减慢和血压降低等反应。

5.非药物性措施

包括放松疗法,如按摩、指导病人有节律地深呼吸;分散注意力法,如默念数字或听音乐;暗示疗法、催眠疗法和安慰剂疗法等。

(二)维持体液平衡

1.消除病因

有效控制体液的进一步丢失。

2.补充容量

迅速建立静脉通路,根据医嘱正确、及时和合理安排晶体和胶体液的输注种类和顺序。若有大量消化液丢失,先输注平衡盐溶液;有腹腔内出血或休克者,应快速输液并输血,以纠正血容量。

3.准确记录出入水量

对神志不清或伴休克者,应留置导尿管,并根据尿量调整输液量和速度。

4.采取合适体位

休克病人取头低脚高卧位。

(三)减轻焦虑和恐惧

1.术前

病人往往缺乏思想准备,担心不能得到及时有效的诊断、治疗或预后不良,常表现为恐惧、躁动和焦虑。对此类病人,护理人员要主动、积极迎诊和关心病人,向人解说引起腹痛的可能原因,在病人作各项检查和治疗前耐心解释,使病人了解其意义并积极配合,以稳定其情绪。

2.术后

对担忧术后并发症或因较大手术影响生活质量的病人应加强心理护理和指导其如何正确应对。

(四)提供有效应对措施

加强护患沟通,消除病人孤寂感;提供因人而异的病情解释和健康教育,缓解病人因知识储备不足或不能适时正确应对疾病所致环境、健康、生活和工作改变的境况。

(五)并发症的观察、预防和护理

1.腹腔内残余脓肿和瘘

(1)体位:

腹部或盆腔疾病病人取斜坡卧位,以使腹腔内炎性渗液、血液或漏出物积聚并局限于盆腔,因盆腔腹膜吸收毒素的能力相对较弱,可减轻全身中毒症状并有利于积液或脓液构引流。

(2)有效引流:

腹腔内置引流管时,须保持引流通畅,并观察引流物的量、色和质。

(3)加强观察:

若引流物为肠内容物或浑浊脓性液体、病人腹痛加剧,出现腹膜刺激征,同时伴发热、白细胞计数及中性粒细胞比例上升,多为腹腔内感染或瘘可能,应及时报告医师。

(4)有效控制感染:

遵医嘱合理、正确地使用抗菌药物。

(5)处理发热:

对伴有高热的病人,可用药物或物理方法降温,以减少病人的不舒适。

2.出血

(1)加强生命体征的观察并做好记录。包括病人的呼吸、脉搏、血压、体温和尿量变化。若脉搏增快、面色苍白、皮肤湿冷,多为休克征象;若血红蛋白值及血压进行性下降,提示有腹腔内出血;

(2)根据医嘱输液、输血、补充血容量和应用止血药物。

(3)记录每小时尿量。

(六)其他

1.加强基础护理

(1)对生活自理能力下降或缺失者,加强基础护理和生活护理。

(2)对神志不清或躁动者,做好保护性约束。

(3)对长期卧床者,预防压疮的产生。

2.营养支持护理

对估计7天以上不能恢复正常饮食的病人,尤其年老、体弱、低蛋白血症和手术后可能发生并发症的高危病人,在积极提供肠内、外营养支持的同时,应观察和预防与营养支持相关的并发症,以提高抗病能力。

七、健康教育

1.形成良好的饮食和卫生习惯。

2.保持清洁和易消化的均衡膳食。

3.积极控制诱发急腹症的各类诱因,如有溃疡病者,应按医嘱定时服药;胆道疾病和慢性胰腺炎者需适当控制油腻饮食;反复发生粘连性肠梗阻者当避免暴饮暴食及饱食后剧烈运动;月经不正常者应及时就医。

4.急腹症行手术治疗者,术后应早期开始活动,以预防粘连性肠梗阻。

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