主髂动脉病变伴血栓形成的综合治疗



主髂动脉闭塞是最常见的动脉闭塞性疾病,引起一系列下肢慢性缺血的表现,如出现明显的间歇性跛行症状,严重影响生活质量。在此基础上继发血栓形成,会造成急性缺血,给患者带来一系列变化,如急性下肢疼痛、肢端发凉、皮肤苍白等,甚至肢端坏疽。由于多为老年人,一旦发生急性缺血,其病理生理变化复杂,而且患者合并病较多,因此患者发生风险也大,要求尽快诊断,快速处理,以防不良后果。医院血管外二科近年来收治此类患者14例,就诊治体会总结如下。

手术情况及随访结果

所有一期及分期手术患者均取得成功,术中造影可见病变段开通,近期不同程度改善了主髂动脉血流。未出现支架释放失败、短期支架内闭塞、远端动脉栓塞、肢体坏死等并发症。发生并发症5例,肾功能变化2例,低钾血症1例,再灌注损伤1例,穿刺点血肿1例,均经及时治疗好转,未发生严重后果。另外,1例患者溶栓过程中出现血尿并血浆纤维蛋白原降低,并出现肝素诱导的血小板降低,及时给予补充纤维蛋白原等措施,未出现严重并发症,术后患者长期口服利伐沙班,未在出现血小板降低等情况,主髂动脉阻塞明显改善,跛行距离延长。

本文14例患者出院后获得随访,随访时间3~18个月,平均(8±2)个月。随访时评估患者下肢症状和体征,术后3个月及1年行CTA检查。中短期随访表明:患者术后下肢间歇性跛行有所改善,跛行距离延长,下肢麻木、发凉等症状缓解明显;本文14例患者中13例行主动脉或髂动脉支架,术后3个月支架通畅率92.3%(12/13),术后1年支架通畅率76.9%(10/13),除了其中1例短期支架内血栓形成者出现下肢缺血症状加重,另外2例髂支架闭塞超过90%,周围侧枝循环丰富,未出现下肢缺血症状,未行特殊处理。1例患者术后2个月因停用利伐沙班抗凝治疗,出现下肢缺血加重表现,造影显示支架闭塞,考虑支架内血栓形成,给予支架内置管溶栓48h后,血栓基本消失,出院后口服抗凝治疗。

重视患者的首发表现

此类患者往往过去有间歇跛行等慢性下肢缺血的表现,而且病史会很长。偶然突发肢端疼痛、麻木、发凉等急性缺血的表现,并逐渐加重,病情变化较快;本组中所有患者都是此类变化。因此,患者主诉是有上述表现者,首先要考虑主髂动脉病变并急性血栓形成的可能,选择必要的检查进一步确诊。

选择各种检查,在于尽快确诊。除了详细做查体外,选择常用而可靠的检查很有必要,如超声检查、CTA、动脉造影等。超声检查最常采用,方便快捷,无创可重复,诊断准确率高。超声检查主要检测下肢动脉管壁、管径、内膜以及有无斑块、彩色血流变化、血流频谱形态及性质。诊断具有很高的灵敏性和准确性,可以为临床诊断提供可靠信息。CTA首选检查方法,可清楚显示动脉病变的部位、范围、程度;明确诊断,并为治疗方案的确定提供帮助。不足之处是由于需使用含碘造影剂,对肾功能可能造成影响,肾功能不全者慎用。动脉造影为诊断下肢动脉硬化闭塞症的金标准,能确切显示病变部位、范围、程度、侧支循环情况,延迟现象可评价远端流出道情况。DSA对于病变的评估及手术方式的选择均具有重要意义,医院,可在造影的同时行血管腔内治疗,同期解决动脉病变。但对主髂动脉病变合并急性血栓形成的患者在行造影时,重要的是导丝能通过其闭塞段,说明此闭塞段为血栓形成,因此可考虑选择置管溶栓治疗或手术取栓。笔者的观点是对此类患者首选超声检查,初步了解病变情况,再行CTA检查,可达到明确诊断并指导治疗方案的选择;确定介入治疗时采用DSA造影后可确切决定介入治疗的何种方法。

如何对病情评估

据病史和发病状况评估,首先判断是否为主髂动脉硬化性闭塞,还是合并血栓形成;其次是据特殊检查评估病情现状,根据超声检查,CTA检查了解病变范围,闭塞程度,腔内的变化判断是完全闭塞还是动脉狭窄合并血栓形成。依患者缺血程度来确定是否急症手术或限期手术,避免耽误及时治疗,影响预后。

如何确定治疗方案

对此类患者在选择治疗方案是要考虑两方面的问题,一是解决原发病变动脉硬化狭窄或闭塞,二是处理急性缺血所致的肢体障碍,确保引起的致残问题。要根据患者的全身状况与肢体缺血情况选择治疗方案,对于患者情况好能耐受手术的,可考虑一期手术,选择造影后手术取栓加腔内治疗,即采用动脉切开取栓加支架植入或加动脉内膜剥脱、血管成形术;医院可在复合手术室进行;对患者耐受差的采用分期手术,即造影后置管溶栓,一般溶栓时间3d,待血栓基本溶消后,二期再行腔内治疗或手术治疗。不论一期或分期治疗,首先要强调尽快解决肢体缺血,以防致残。本组患者采用一期处理的6例,分期手术的8例,均取得好的临床疗效,既解决了急性缺血,又使动脉硬化狭窄及闭塞得到充分处理,无严重手术并发症及死亡。

尽快调整合并病,采取有效措施,术前有基本调理

因往往病情紧急,住院后加快了解并检查合并病的病情现状与程度,如冠心病、高血压、糖尿病等,做一些必要的调整,使其耐受手术与符合手术要求;同时尽快调整可能出现的并发症,电解质的变化、肾脏变化、预防感染等。本组有合并病的患者10例,分别为高血压9例(64.3%),糖尿病6例(42.9%),冠心病5例(35.7%),心房颤动3例(21.4%),脑梗死病史2例(14.3%),围手术期未发生意外情况。发生并发症5例,其中肾功能变化2例,低钾血症1例,再灌注损伤1例,穿刺点血肿1例,溶栓后血尿及低纤维蛋白原1例,均经及时治疗好转,未发生严重后果。

重视围术期的处理

急性或亚急性患者的围手术期处理至关重要,详细询问病史,仔细查体,各项指标的检查,综合评估与紧急准备;积极处理合并病;调整好患者各项指标;设计好手术方案,据情实施;重视并发症的预防是确保患者安全的重要措施。主髂动脉病变复杂,伴血栓形成后更会增加诊治难度病情评估是关键,合并病及时处理,确定采用的治疗方案。TASCⅡ归为C或D级病变,推荐首选血管旁路术,但老年患者常合并严重全身疾患,旁路手术创伤大、死亡率高,临床应用受到极大限制。近年来,腔内治疗逐渐被作为主髂动脉闭塞症的替代治疗措施。根据笔者经验,治疗方式选择一期处理还是分期处理据病情而定,首选腔内治疗方法,综合处理。

来源:于剑,李光新,王坤,王宾,王辉,史作磊,于振海.主髂动脉病变伴血栓形成的综合治疗[J].血管与腔内血管外科杂志,,3(6):-

《血管与腔内血管外科杂志》

.05.21

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