腘动脉瘤的手术治疗



腘动脉瘤(poplitealarteryaneurysm,PAA)是腘动脉局限性扩张形成的动脉瘤,是西方国家外周动脉瘤中最常见的类型,具有双侧发病、常合并其他动脉瘤的特点,其主要病因是动脉硬化和创伤。因腘动脉解剖部位上的特殊性,动脉瘤内常合并血栓形成,易导致远端动脉栓塞,引起肢体缺血、坏死等严重并发症。

腘动脉瘤的病因包括动脉粥样硬化、创伤、局部解剖发育异常、感染、动脉炎性疾病等。目前以动脉粥样硬化病因多见,但近年来医源性创伤病例逐渐增多,且多为假性动脉瘤。临床上结合腘窝搏动性包块、腘窝疼痛、跛行、患肢肿胀、感觉异常、急性下肢缺血等症状,以及彩色多普勒超声、CTA、MRA、动脉造影等检查,腘动脉瘤的诊断多无困难。但应注意,对于不能除外腘动脉瘤的腘窝包块,不能行诊断性穿刺,以防止瘤体破裂出血。另外,还应注意全身其他部位是否合并动脉瘤。

腘动脉瘤自然破裂率为2%~5%,常合并血栓形成,易发生危及肢体的栓塞事件,约80%的患者病程中有下肢缺血症状。因此目前认为,腘动脉瘤一经发现均应积极手术处理,原则上以动脉瘤切除、解除压迫和腘动脉重建为主。血管重建的方法主要有端-端吻合、原位移植、旁路移植、瘤体旷置、瘤腔内重建等,具体的重建方法可根据瘤体大小、解剖部位以及术者经验进行选择。对于以急性下肢缺血症状起病的患者,术前辅助溶栓或术中取栓可改善肢体缺血和流出道条件,降低截肢率和增加远期通畅率。手术入路分为内侧入路和后方入路,前者可显露股浅动脉,便于游离大隐静脉,适用于瘤体较大、需要行自体大隐静脉转流者,后者可清晰显露腘动脉全程,适用于瘤体局限在腘窝者。

对于血管重建材料,目前认为自体大隐静脉最适合,大隐静脉原位转流与倒置转流的通畅率相当,移植静脉的直径和质量是影响通畅率的关键因素,一般认为远端吻合口直径不应小于6mm,对于远端流出道管腔狭窄的病例,在切除瘤体后可适当剥除部分增生的血管内膜在没有足够长度的自体静脉时,利用自体静脉复合人工血管(静脉袖)也可作为旁路移植材料,文献报道其通畅率与单纯自体大隐静脉移植物相当,但优于单纯人工血管移植物。由于腘动脉解剖部位的特殊性以及术后膝关节制动,术后移植物内极易形成血栓。术后足量、合理的抗凝或抗血小板至关重要,对于远端流出道条件较差的患者术后可给予华法林抗凝3个月,维持INR于2.0~3.0。虽然目前文献报道腘动脉瘤的腔内治疗取得了不错的近期和中期效果,但其远期效果尚需进一步评价,且没有从根本上改变外科手术在处理该部位病变上的地位。因此,对于腘动脉瘤患者,只要可以耐受手术,均应积极手术治疗,移植物首选自体大隐静脉,术后应给予足量、合理的抗凝或抗血小板药物预防血栓形成。

作者:崔凤奎,鹿凯,魏福庆,等.17例腘动脉瘤的手术治疗经验[J].血管与腔内血管外科杂志,,2(3):-.

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《血管与腔内血管外科杂志》

.10.22

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